第一条　为保障城镇居民基本医疗，建立健全多层次的医疗保障体系，根据《中共江西省委、省人民政府关于贯彻党的十六届六中全会的〈决定〉，认真解决群众当前最关心的若干问题，大力促进社会和谐的意见》（赣发[2006]11号）和《宜春市人民政府关于印发〈宜春市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》（宜府发[2007]16号）文件精神，结合我县实际，制定本办法，

第二条　城镇居民基本医疗保险，是指实行政府组织领导、以城镇居民家庭（个人）缴费为主、政府给予适当补助的方式筹集参保资金，并以大病统筹为主，门诊费用适当补助的方式实行医疗互助共济的医疗保障制度。

第三条　城镇居民基本医疗应坚持以下原则：

（一）坚持低水平、广覆盖的原则，医疗保障水平与当地社会经济发展水平及各方承受能力相适应；

（二）家庭（个人）缴费为主、政府适当补助的原则；

（三）坚持权利和义务相对应、缴费水平与待遇水平相挂钩的原则；

（四）坚持以收定支、收支平衡并略有节余的原则；

（五）坚持以大病统筹为主、门诊费用适当补偿的原则；

（六）坚持属地管理的原则。

第四条　凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的老年人、残疾人、学生、少年儿童和居住在县城城区和乡镇的城镇其他常住居民，应参加城镇居民基本医疗保险。

（一）成年居民：未享受城镇职工基本医疗保险待遇，年龄在18周岁（含18周岁）以上的居民；

（二）未成年居民：年龄在18周岁以下的居民或年龄在18周岁以上仍在本县范围内全日制学校就读的学生。

第五条　城镇居民基本医疗保险以县为单位统筹，实行属地管理，县城城区的中、小学学生、各类职业学校学生和幼儿园儿童在县城城区参保，其他居民在户籍所在地参保。

第六条　城镇居民基本医疗保险实行家庭（个人）缴费为主、政府适当补助和其他筹资渠道相结合的多渠道筹资机制。筹资标准为：成年居民每人每年150元，其中财政补助60元、个人缴费90元；未成年居民每人每年50元，其中财政补助20元、个人缴费30元。如发生城镇居民基本医疗保险基金超支，可适当提高筹资标准，并报县人民政府批准执行。

以上城镇居民中，符合以下条件的，个人缴费部分由财政全额或残联部分补助：

1、低保居民参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费由财政全额补助；

2、未参加城镇职工基本医疗队保险的国有农垦、农场；林场、水利困难企事业单位和城镇困难大集体企业的退休职工参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费由财政全额补助；

3、已失业又未参加城镇职工基本医疗保险的六类参战人员(即参加了对越自卫反击战和中印、珍宝岛斗抗美援朝、抗美援寮、保卫西沙群岛军队退役士兵），个人缴费由财政全额补助；

4、持有《中华人民共和国残疾入证》的非低保居民，由残联从本级征收的残疾人保障资金中补助60元，个人缴费不低于30元。

    以上城镇居民作为我县城镇居民基本医疗保险第一批覆盖人群，然后向县城城区的中、小学学生、各类职业学校学生和幼儿园儿童、县中心城区居民覆盖，再逐步向全县其他城镇居民推广。

第七条　成年居民和未在校就读的未成年居民的基本医疗保险年度为每年的6月1日至次年的5月31日，参保时以家庭为单位，于每年5月31日前到户籍所在地街道（乡镇）劳动保障事务所或当地医疗保险经办机构办理申报、登记、缴费等手续，并提供家庭户口原件及复印件、居民身份证原件及复印件、近期免冠彩照两张。家庭中已参加城镇职工基本医疗保险的成员，凭医疗保险经办机构发放的医疗保险证原件、IC卡，不再办理参加城镇居民基本医疗保险。未纳入城镇职工基本医疗保险的享受城市最低生活保障的人员、持有《中华人民共和国残疾人证》的人员，凭有关部门的有效证件或证明办理参保登记手续。

第八条 未成年居民中的大、中专院校、各类职业学校和中、小学校在校学生及幼儿园儿童的基本医疗保险年度为每年的9月1日至次年的8月31日，由学校（幼儿园）凭其学籍（幼儿凭入园资料）、身份证及复印件、近期免冠彩照两张，统一到医疗保险经办机构办理参保申报、登记、缴费等手续。

第九条　医疗保险经办机构凭街道（乡镇）劳动保障事务所参保登记、缴费等手续，在30日内办理完结城镇居民基本医疗保险证及IC卡，并由街道（乡镇）劳动保障事务所将城镇居民基本医疗保险证及IC卡发放到位，自缴费后的下月起享受基本医疗保险待遇，中断缴费的，取消医疗保险待遇，续保需补交中断期间的全部缴费，且在缴费满一个月后方可继续享受医疗保险待遇。

第十条　城镇居民基本医疗保险政府补助资金由县政府根据实际参加医疗保险的人数和结构情况按省确定的分担比例据实计算，并直接划入城镇居民基本医疗保险统筹财政专户。

第十一条　建立城镇居民基本医疗保险门诊家庭（个人）帐户。从城镇居民基本医疗保险基金中每人每年按筹资标准15%的比例划入，建立基本医疗保险门诊家庭（个人）帐户。门诊家庭（个人）帐户的本金和利息归家庭成员共同所有，可以跨年度结转使用和继承，但不得充抵下一年度参保缴费，也不得返还现金。

第十二条　建立城镇居民基本医疗保险统筹基金。按筹资标准划入门诊家庭（个人）帐户后的剩余部分作为基本医疗保险统筹基金，用于特殊慢性病病种门诊、住院补偿、未成年居民意外保险。

第十三条　门诊家庭（个人）帐户的补偿。参保家庭成员门诊发生符合规定的医疗费用由门诊家庭（个人）帐户按每次门诊费用的50%予以补偿，用完为止。门诊费用的补偿总额不得超过家庭（个人）帐户资金总额。

第十四条　住院医疗费用补偿

（一）按不同级别的定点医疗机构设立不同的住院起付标准。成年居民在一级〈含以下）、二级、三级定点医疗机构住院起付标准分别为150元、350元和550元；未成年居民住院起付标准为300元。住院起付标准以下的医疗费用由个人支付。

（二）住院起付标准以上最高支付限额以下所发生的符合规定范围的医疗费用，按下列比例分段计算，累加补偿：

成年居民：

 

 

 

 

 

未成年居民：

 

第十五条　特殊慢性病病种门诊费用补偿。城镇居民患有城镇职工基本医疗保险规定的特殊慢性病，可凭县级以上公立医院出具的相关证明，由定点医疗机构审核盖章，在医疗保险经办机构复审后办理特殊慢性病证，凡在其定点医疗机构发生符合规定的特殊慢性病种门诊医疗费，在一个参保年度内起付标准以上、3000元以下的医疗费用由统筹基金按25%的比例补偿。特殊慢性病种门诊费用起付标准按本办法第十四条规定执行，起付标准以下的门诊费用由个人支付。

第十六条　住院统筹基金一个参保年度内成年居民累计最高支付限额为2万元、未成年居民累计最高支付限额为3万元（包括门诊规定特殊慢性病种医药费用）。

第十七条　对未成年居民实行风险补偿：

（一）未成年居民因疾病或意外事故死亡的，6周岁以前按实际年龄每年（岁）1000元计算，6周岁以上按10000元计算，由统筹基金支付一次性死亡补偿金，最高支付限额10000元，死亡补偿金由法定受益人领取。

（二）未成年居民中的在校学生因校内发生的意外伤害，由自已承担的门诊、住院医疗费用，先冲减门诊家庭（个人）帐户，冲减后的不足部分按本办法规定的住院医疗费用支付比例补偿，一个医保年度内最高累计支付限额为3000元。

第十八条　有下列情形之一的，参保居民的医疗费用统筹基金不予支付：

（一）城镇居民基本医疗保险统筹药品目录范围以外的药品费用；

（二）城镇居民基本医疗保险统筹诊疗项目及服务设施目录以外的费用；

（三）工伤医疗费用；

（四）未办理转诊转院手续自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用；

（五）交通事故、自杀、自残、自伤、酣酒、打架斗殴、违法犯罪行为所导致的医疗费用；

（六）能获得民事赔偿的医疗费用；

第十九条　建立城镇居民大病补充医疗保险制度，对城镇居民基本医疗保险超过最高支付限额以上的医药费用给予补助。具体办法另行制定。

第二十条　城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付由人事劳动和保障部门所属的医疗保险经办机构负责，基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独列帐、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第二十一条　成立城镇居民基本医疗保险基金监督管理委员会，由劳动保障、财政、卫生、民政、残联、物价、教育、审计、监察等部门及有关专家和代表组成，加强对医疗保险基金的社会监督。医疗保险经办机构每年向基金监督管理委员会汇报一次基金收支使用情况，主动接受监督。

第二十二条　参保居民在定点医疗机构门诊、住院治疗，由定点医疗机构对其发生的医疗费用进行审核，按本办法规定的标准，医疗机构先行垫付可补偿部分，参保居民支付个人应自付部分；参保居民若需向上级医疗机构转诊转院，个人先行自付现金，待出院后凭相关资料到定点医疗机构报帐，定点医疗机构应在5个工作日内支付可补偿部分。定点医疗机构每月30日前将医疗费用结算相关资料报医疗保险经办机构进行再次审核，并于每月15日前与定点医疗机构结算上月医疗费用，具体医疗费用结算办法另外制定。

第二十三条　城镇居民基本医疗保险基金按我县城镇职工基本医疗保险基金计息办法计息。

第二十四条　城镇居民基本医疗保险执行《江西省城镇居民基本医疗药品目录》、《江西省城镇居民基本医疗诊疗项目》《江西省城镇居民基本医疗服务设施范围和支付标准》等三个目录的规定。在省劳动保障厅等相关部门未制定三个目录之前，暂按《江西省城镇职工基本医疗甲类药品目录》、《江西省城镇职工基本医疗诊疗项目》、《江西省城镇职工基本医疗服务设施范围和支付标准》等有关规定执行。

第二十五条　城镇居民基本医疗保险实行社区首诊制和双向转诊制度，要本着就近就医、方便就医和减少就医成本的原则，合理确定定点医疗机构。参保居民应以其户籍所在地的街道(乡镇)的定点社区卫生服务机构为定点医疗机构，就医时，应首先在其定点医疗机构诊治，因病需要转诊时，经定点医疗机构同意，可由下级医疗机构向上级医疗机构逐级转诊转院，病情相对稳定后，也可转到下级医疗机构继续治疗。确因病情需转异地医院住院治疗的，须经定点医疗机构和医疗保险经办机构批准转往异地医疗保险定点医疗机构，未办理转外审批手续到异地医院治疗的医疗费用不予支付。急诊、抢救病人可以在就近医疗机构就诊住院，但应当由家属凭急诊住院证明及相关资料等5个工作日内到其定点医疗机构和医疗保险经办机构补办转诊转院登记手续。

第二十六条 医疗保险经办机构对定点医疗机构实行统筹包干的管理办法，即将统筹基金的85%包干给定点医疗机构，15%留在医疗保险经办机构作为城镇居民医疗保险风险调剂基金。如果医疗统筹基金超支，超支部分定点医疗机构负担80%；如果结余，结余部分的80%留给定点医疗机构作为包干风险基金继续使用，20%留医疗保险经办机构，可作为全县医保工作奖励基金。

第二十七条　各定点医疗机构必须按照城镇居民基本医疗用药目录、诊疗项目及医疗服务设施标准等有关规定，为参保居民提供及时、优质和规范的服务。要严格执行合理检查、合理用药的原则，各种自费药品和诊断项目必须事先经参保居民本人或家属同意并签字。严格收费标准，控制医疗费用，要将各种检查、治疗及用药情况在规定的凭证上记录，提供费用清单，接受参保居民及有关部门的检查和监督，凡乱用药、乱检查、乱收费所发生的医疗费用，一律由定点医疗机构和有关医务人员负担。

第二十八条　住院和规定项目内的特殊检查、特殊治疗、特殊用药、特殊材料需先经定点医疗机构医保办提出意见，医疗保险经办机构审批同意后方可进行或使用。

第二十九条　建立和完善城镇居民基本医疗保险计算机信息管理系统，实现计算机系统联网，各定点医疗机构与医疗保险经办机构联网操作。

第三十条　成立由县政府领导担任组长，由劳动保障、财政、卫生、民政、残联、教育、食品药品监督、物价、公安、审计、监察等部门组成的万载县城镇居民基本医疗保险工作领导小组。领导小组下设办公室，办公室设在县人事劳动和社会保障局。各社区和街道（乡镇）也要建立相应的领导小组，以切实加强城镇居民基本医疗保险工作的领导和协调。

第三十一条　成员单位职责为：

（一）劳动保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的管理和组织实施，负责研究制定城镇居民基本医疗保险的有关政策，负责统筹基金的监督；

（二）财政部门负责做好省、市、县（市、区）三级参保资金的筹集、安排和拨付工作；

（三）卫生行政部门要加大对定点医疗机构的监督管理，为城镇居民提供质优价廉的医疗服务；

（四）民政及残联部门负责做好低保、残疾居民的参保和资金补助工作；

（五）教育行政部门要做好在校学生参保宣传，协助做好登记、缴费工作；

（六）食品药品监督部门要加强对社区医疗机构及定点医疗机构的药品质量监管：

（七）物价部门要加强对定点医疗机构收费标准的监督和检查；

（八）公安部门要配合开展城镇居民调查工作；

（九）审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险统筹基金收支和管理情况进行审计；

（十）监察部门要定期对城镇居民基本医疗保险工作运行情况进行监督；

其他部门要各司其职，密切配合，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第三十二条　加强经办机构能力建设。各级政府要切实加强医疗保险经办机构和街道（乡镇）劳动保障工作平台建设，增配工作人员，以适应城镇居民基本医疗保险工作需要，要按照与工作成效挂钩的原则，解决必需的工作经费和专项经费，并列入同级财政年度预算。

第三十三条　万载县城镇居民基本医疗保险工作领导小组对全市城镇居民医疗保险工作进行考核，对工作中作出突出贡献的单位和个人，建议政府给予表彰和奖励。对弄虚作假、贪污、挪用统筹基金，造成恶劣影响的，视情节轻重，对责任者给予行政处分，构成犯罪的，依法处理。

第三十四条　建立城镇居民基本医疗保险连续参保激励机制，对城镇居民连续缴费参加医疗保险分别满5年、10年、15年以上（含15年）的，最高支付限额在本办法第十六条规定标准基础上分别提高1000元、2000元、3000元。

第三十五条　医疗保险经办机构要按照有关政策规定与各定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务，并依照协议内容对定点医疗机构及其工作人员进行考核。

第三十六条　定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，拒不整改或整改无效的取消其定点资格；对有关医务人员取消其城镇居民基本医疗保险处方权。

（一）不按照城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗目录和服务设施标准的收费标准执行的；

（二）不遵守诊疗规范、推诱病人、随意转诊、随意检查的。医务人员不验证登记诊治而补偿费用，或为冒名就医者提供方便的；

（三）不执行城镇居民基本医疗保险有关政策规定，虚开发票，造成统筹基金损失的。未征得患者本人或家属签名同意，发生了统筹基金不予补偿的医疗费用的；

（四）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。

第三十七条　参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，视情节轻重，给予批评，构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）将本人医疗保险IC卡转借他人就诊的；

（二）开虚假医药费收据、处方、冒领城镇居民基本医疗保险基金的。私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告，利用城镇居民基本医疗保险在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

（三）因本人原因不遵守城镇居民基本医疗保险规定，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；

（四）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。

第三十八条　因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危重病人的救治所发生的医药费用不列入本办法之内。

第三十九条　本办法的相关配套文件另行制定下发。

第四十条　本办法由万载县城镇居民基本医疗保险工作领导小组办公室负责解释。

第四十一条　本办法如与上级部门制订的有关规定不符的，以上级部门的有关规定为准。

第四十二条　本办法自2007年6月1日起施行。